Haben Sie sich beim Arztbesuch schon einmal gefragt, warum es manchmal so schwer ist, einen Termin zu bekommen? Oder warum Ihr Urologe oder Ihre Urologin bei bestimmten Behandlungen zögert und auf das „nächste Quartal“ verweist?

Hinter den Kulissen des deutschen Gesundheitssystems tobt seit Jahren ein Verteilungskampf. Das Zauberwort, das Ärztinnen und Ärzte regelmäßig zur Verzweiflung bringt, heißt Budgetierung. Doch was genau bedeutet das bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNO) – speziell für die Facharztgruppe der Urologen? Und warum müssen Mediziner am Ende des Monats oft mit drastischen Geldabzügen rechnen? Wir erklären es ganz ohne Paragraphendschungel.

Das Grundproblem: Der „Flatrate-Irrtum“

Als gesetzlich versicherter Patient besitzt man eine Krankenversicherungskarte. Man geht zum Arzt, die Karte wird eingelesen, und gefühlt ist damit alles bezahlt – wie bei einer Flatrate. Doch für den urologischen Praxisinhaber sieht die Realität völlig anders aus.

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen der KV Nordrhein nicht unbegrenzt Geld für jede erbrachte Leistung. Stattdessen werfen sie zu Beginn des Jahres einen festen, gedeckelten Geldbetrag in einen großen Topf (die sogenannte Gesamtvergütung). Aus diesem Topf müssen alle niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte in der Region Nordrhein (von Köln über Düsseldorf bis Aachen und Kleve) für ihre Arbeit bezahlt werden.

Was ist das „Regelleistungsvolumen“ (RLV)?

Weil der Geldtopf begrenzt ist, die Zahl der kranken Menschen aber theoretisch unbegrenzt steigen kann, muss die KVNO das Geld aufteilen. Das Werkzeug dafür ist das Regelleistungsvolumen (RLV).

Man kann sich das RLV wie ein persönliches Punkte- oder Euro-Konto vorstellen, das jeder Urologe pro Quartal für seine Praxis zugeteilt bekommt. Die Höhe dieses Budgets richtet sich meist danach, wie viele Patienten im Vorjahr behandelt wurden.

• Innerhalb des Budgets: Behandelt der Urologe seine Patienten im Rahmen dieses vorgegebenen Budgets (z. B. für Ultraschalluntersuchungen der Nieren, Beratungen oder Katheterwechsel), wird jede Leistung zu 100 % nach dem offiziellen Euro-Tarif bezahlt.
• Über dem Budget: Kommen in einem Quartal plötzlich viel mehr Patienten in die Praxis oder benötigen die Patienten außergewöhnlich intensive Betreuung, läuft das Budget-Konto voll.

Warum gibt es am Ende Geldabzüge?

Und genau hier entsteht das Paradoxon, das für Laien kaum zu begreifen ist: Arbeitet ein Urologe zu viel, wird er dafür bestraft.

Sobald das zugeteilte Quartalsbudget überschritten ist, schaltet das System auf die sogenannte Abstaffelung um. Das bedeutet: Jede weitere Untersuchung, die der Urologe ab diesem Moment erbringt, wird nicht mehr voll bezahlt, sondern nur noch zu einem Bruchteil (oft nur noch zu 10, 20 oder 30 % des eigentlichen Wertes).

Ein einfaches Beispiel:
Ein urologisches Labor oder ein ausführliches Gespräch hat laut Gebührenordnung einen Wert von beispielsweise 30 Euro. Solange der Urologe im Budget ist, bekommt er die 30 Euro von der KVNO erstattet. Ist das Budget im laufenden Quartal aber aufgebraucht, bekommt er für exakt dieselbe Arbeit bei den darauffolgenden Patienten vielleicht nur noch 5 Euro überwiesen. Die restlichen 25 Euro werden als „Geldabzug“ einbehalten. Der Arzt arbeitet ab diesem Zeitpunkt im Grunde genommen unter seinen Betriebskosten.

Die Politik begründet dies mit der sogenannten Beitragssatzstabilität. Das System soll verhindern, dass Praxen künstlich Leistungen ausweiten, um mehr Geld zu verdienen, wodurch am Ende die Krankenkassenbeiträge für uns Bürger massiv steigen müssten.

Besonderheiten in der Urologie: Ein medizinischer Balanceakt

Gerade in der Urologie ist diese Budgetgrenze extrem spürbar, da die Fachgruppe zweigeteilt arbeitet:

1. Die Grundversorgung (RLV): Das Abtasten der Prostata, Ultraschall und die Behandlung von Blasenentzündungen fallen voll in das starre Budget.
2. Die Spezialleistungen (QZV): Für aufwendigere Dinge wie urologische Krebstherapien (Chemotherapien) oder Stoßwellenbehandlungen bei Harnsteinen gibt es zwar extra Töpfe (Qualifikationsgebundene Zusatzvolumina), aber auch diese sind streng limitiert.

Das Paradoxe: Die gesetzliche urologische Krebsvorsorge für Männer ab 45 Jahren ist komplett unbudgetiert (extrabudgetär), um Früherkennung zu fördern. Wenn der Urologe bei dieser Vorsorge jedoch eine Auffälligkeit entdeckt und den Patienten im selben Quartal intensiv weiteruntersuchen und engmaschig überwachen muss, rutschen diese Folgemaßnahmen sofort wieder in das gedeckelte Budget hinein.

Fazit: Der Leidtragende ist oft der Patient

Die Budgetierung führt in der Praxis zu einer künstlichen Verknappung. Wenn Urologen gegen Quartalsende (also im März, Juni, September und Dezember) ihre Budgetgrenzen erreichen, geraten sie in ein wirtschaftliches Dilemma: Behandeln sie jeden Patienten mit vollem Einsatz weiter, legen sie finanziell drauf.

Soweit, so richtig. 

Diese künstliche Verknappung haben wir jedoch nicht mitgemacht. Unsere Praxis ist einfach voll, ausgebucht auf Monate voraus. Mehr geht einfach nicht. Trotz ausgebuchtem Tagesprogramm kommen noch immer 1-4 Notfälle am Tage in die Praxis, die wir behandeln müssen und auch möchten, doch die wir letztlich gar nicht finanziell abgebildet bekommen.

Meine Praxis hat die Quartalszahlen in kurzer Zeit von 800 auf >1250 Scheine gesteigert, doch statt Aplaus zu erhalten wurden wir von der KVNO "belohnt" mit 16.000 Euro Budgetkürzung (im Quartal!). Das ist schon krass! Wer würde sich das gefallen lassen wollen? Statt auf die Kosten zu schauen, statt sich das "Benchmarking" anzuschauen: wie hoch ist die Gesamtsumme der verordneten Medikamente oder die Anzahl der Verordnungen an Antibiotika in dieser Praxis im Vergleich zu den anderen urologischen Praxen, wird alleinig das Regelleistungsvolumen und das Qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) als Orientierung bemüht und anschließend kräftig gekürzt (bei uns 20 % Abzug!).  

Wir haben nicht vor, die letzten 2 1/2 Wochen im Quartal zu schließen, doch können wir nun Leistungen wie z.B.  Ultraschall-untersuchungen bei der Vorsorge nicht mehr kostenfrei anbieten. Solche Untersuchungen werden anderswo als IGEL (individuelle Gesundheits-Leistungen) angeboten, so nun auch bei uns. Frauen kennen dies von Ihren Gynäkologen*innen, nun werden es die Männer auch mitmachen müssen. Für Leistungen muss in Zukunft eben bezahlt werden. 

PS: die Hausärzte unterliegen keiner Budgetierung mehr, lediglich die Fachärzte. Verstehe, wer wolle.